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医療

日本の医療制度について簡単に解説します。

投稿日:2019-03-15 更新日:

 

今回は日本の医療制度について少しお書きします。

 

病院へ中々行く機会がないかもしれませんが、病院に関わる制度は2年に1度大きな変更があります。

 

これを「診療報酬改定」といいますが、厚生労働省が発表します。

 

2年に1度なので比較的短期間なのですが、医療従事者にとっては一大イベントになります。なぜならこの診療報酬改定により病院経営の舵取りが大きく変わってくるからです。

 

根本にあるのが、医療費の削減です。日本の病院は先進国と比較すると格段に多く、かつ少子高齢化もあり医療費は年に1兆円も増加しています。その額年間40兆円です。これから更なる少子高齢化が進むことは間違いないので、それに歯止めをかけるためにも医療費の削減をしようというのが、国の考えです。

 

これらは医療従事者のみではなく、私たち患者にも関連することがあります。知らないと損することもあるので、医療制度の概要を述べていきます。

 

病院にかかる時に知っておきたい基本知識

 

医療制度について基本的な事柄について述べていきます。

 

日本の医療制度

 

日本には世界に自慢できる独自の医療制度を持っています。

 

それが「国民皆保険制度」です。

 

国民皆保険制度とは、全ての国民が公的な医療保険制度に加入をすることで、お互いの医療費を支え合う制度になります。

 

この制度があるからこそ、病気や怪我をした場合、どこの病院にいっても自己負担3割を払えば診察してくれます。残りの7割は国民と事業主が納める健康保険料から支払われています。

 

これが当たり前と思っていたのですが、どうやら海外に目を向けるとそんなことはありません。民間保険中心であったり、無保険のケースもあります。

 

医療費削減しなければいけない理由は?

 

日本は目下世界に先駆けて、超少子高齢化が進んでいます。

 

国民皆保険制度が作られた当時は、人口は増える、就業人口もいる、経済も成長真っただ中という時代であったため、成立していましたが、現在は働き手がどんどん減っています。

 

高齢者が増える→怪我や病気にかかるリスクが大きくなる→医療費が増えるといったサイクルになりますが、そもそも国民皆保険制度とは公的な医療保険制度に加入して個人と事業主とで健康保険料をはらうことで成立しています。

 

働き手が少なくなることでしわ寄せが現役で働いている世代に重くのしかかっています。

 

冒頭でも述べましたが、年1兆円ペースで増える医療費を抑制するためにも医療費の削減が求められています。

 

保険診療と自由診療

 

医療には、保険診療と自由診療があります。

保険診療は保険適用されるもので3割負担の対象になります。原則ほとんど保険診療になります。これは厚生労働省によって診療によって細かく点数設定されており、1点は10円になります。例えば初診料は282点、医学管理料250点といった感じです。

 

1点は10円なので、診察を受けた時に282点+250点=532点なので5,320円が診察料金になります。

 

しかし、日本では国民皆保険制度があるので、3割負担で1,596円の負担で済みます。

 

これが保険診療です。

 

一方で自由診療はというと、保険適用されないものです。上記のような点数設定がされていません。病院やクリニックの言い値になります。例えばインフルエンザの予防接種がいい例ですが、これは自由診療になり保険適用になりません。全額自己負担となります。病院によって値段が違うことにお気づきでしょうか?

 

一般的に3,000円~4,000円が相場になりますが、値段の違いはその病院の言い値により決まっているからです。

 

その他に歯科インプラントや美容整形といった診療も自由診療になります。病院は保険診療で患者に請求できる金額が決まっているのでジリ貧なところが多いですが、自由診療をうたっているクリニックが儲かっているのは言い値でビジネスができることが大きく影響しています。

 

ガン治療などの際にまだ国内未承認の薬を処方してもらうとか、先進医療を受けるといった時も自由診療になります。これがまた法外な金額になります。

 

高額療養費制度

 

高額療養費制度とは、医療機関に行って医療費が一定以上かかる場合に、所得によって払う医療費の上限が決まっていることをいいます。

 

 所得区分

 自己負担限度額

多数該当

①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)

(報酬月額81万円以上の方)

 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

 140,100円

②区分イ
(標準報酬月額53万円~79万円の方)

(報酬月額51万5千円以上~81万円未満の方)

 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

 93,000円

③区分ウ
(標準報酬月額28万円~50万円の方)

(報酬月額27万円以上~51万5千円未満の方)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

44,400円

④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)

(報酬月額27万円未満の方)

 57,600円

 44,400円

⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

 35,400円

 24,600円

 

病院とクリニックの違いは?

 

病院とクリニックの違いはベッドの数です。

ベッド数が19床以上あれば病院、19床未満ならクリニックといった線引きになっています。

 

紹介状なしで大病院へ行くと別料金がかかる!

 

2018年4月より400床以上の大病院へ行くと、初診料2,820点とは別に5,000円かかるということはご存じでしょうか?再診料についても別で2,500円以上かかる病院もあります。

 

これは何も病院が違反して徴収しているのではなく、国が「別料金とっていいよ」といっていますので合法です。

 

なので、何か急に怪我をした、具合が悪くなったといったときに上記ベッド数に該当する病院に初診で診てもらうことになったら別料金を徴収されてしまう、ということを覚えておいた方がいいです。

 

「なんでこんなにお金かかるの!」と文句をいったところでルールですので諦めてください。大体、病院の入口や案内板に表示されておりますので時間あったら確認するのもいいです。

 

初診料とは別に料金が発生するに至った経緯

 

大病院になると手術や検査が多く入院患者の回診もあります。その他カンファや学会発表、本業以外の事務処理もあり、それに加えて外来まで対応していると、医師の負担がとてつもなく大きくなってしまいます。

 

それに、病院は患者の病気や怪我を治すことが本来の目的ではありますが、経営という側面も考えていかないといけません。そうです、外来診療は手間がかかる上に儲からないのです。

 

手術や重症患者への対応が経営的には採算性が良いのでそれに特化したい。でも患者はひっきりなしにくる。そういった問題に対して、国が動きました。

 

役割をちゃんと明確にしよう、と。

 

病院とクリニックの違いは前の項で説明しましたね。ベッド数が19床以上か未満かで分類されます。

 

そこで、以下のように国は決めました。

 

・病院-高度で専門的な医療を提供する場所

・クリニック-外来診療を行う。要は一次対応をする。高度な医療が必要な 場合には紹介状を書き大病院を紹介する。

 

定期通院や日々の外来診察に関してはクリニックがやりなさい。そしてクリニックは「地域のかかりつけ医」として地域医療に力をいれなさい。

 

それでも、引き続き大病院に外来診察へ行く患者が多かったので、それなら初診料とは別にお金とっていいよ、の政策につながった訳です。

 

このように現在の医療は、「医療機関で対応するのではなく地域にある医療機関(病院・クリニックを問わず)で患者を診よう」という流れになっています。

 

これを「地域包括ケア」といいます。

 

まとめ

 

日本の医療制度の概要から医者にかかるときに知っておいた方がよい基本的な知識まで簡単ですが紹介しました。

 

今、「働き方改革」が謳われていますが、病院も例外ではありません。医師は特に労働環境が劣悪でどうにかしないといけない事態になっています。そんな背景もあるんだなと頭の片隅にでもいれておいてはいかがでしょうか?

 

-医療

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30代のサラリーマンです。妻と息子1人。この年になり読書が楽しいと初めて思いました。好きなことで何かを生み出せるようにこれまでの生き方を全否定して2019年は過ごします。

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